健康保险能够为患者及时提供相应的补偿，极大减轻患者经济压力，分担医疗风险。传统健康保险领域痛点繁多，业务办理流程繁琐，患者理赔困难，医保欺诈风险高，保险公司技术升级势在必行。数据智能技术能够实现健康保险业务流程的半自动化，简化不必要的中间环节，提高人工效率，降低保险公司资金成本，提高投保人体验。虽然目前保险公司在进行科技转型方面步伐较为谨慎，业务流程智能化程度不高，许多智能技术应用尚处于试验性阶段，但随着数据智能技术在健康保险领域的深度渗透，以及技术的智能化与复杂度不断提升，有望解决健康保险领域的更多痛点问题，服务健康保险行业，造福普通大众与医疗患者。

作者 | 付海天、樊晓芳

一、健康保险定义

1.1按保险责任划分

1）医疗（费用）保险：指以约定病人支付的医疗费用为给付保险金条件提供医疗费用保障的保险，包含普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险等。是健康保险的主要内容之一。

2）疾病保险：指以确诊特定重大疾病为给付保险金条件的保险。通常保单保险金额比较大、保险期限较长、作为独立险种，一般是在确诊为特种疾病后，分期交付或一次性支付保险金额。其保障的重大疾病包括心肌梗塞、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、瘫痪和重要器官移植手术等。

3）收入保障保险：指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

4）长期护理保险：为因年老、疾病或伤残需长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。

1.2按给付方式划分

1）报销型：保险公司对医疗费用按保险合同约定比例报销。如住院医保、意外伤害医疗保险等。

2）给付型：保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病时，给付固定保险金。如重大疾病保险。

3）津贴型：保险公司依被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。如住院医疗补贴保险。

1.3决定健康保险费率的因素

包括被保险人疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素如展业方式、承保习惯、理赔原则及其公司的主要目标等。医院管理和医疗方法、经济发展、地理环境等条件的变化则同样对将来赔款的预测带来影响，但不容易被完整、准确预测。

二、健康保险产业及市场概况

2.1健康保险产业市场规模

据中研网数据，近五年中国医疗保险参保人数不断增加。2018年前11个月全国基本医疗参保人数超2017年全年，共计121065万人。中国商业医疗保险市场自2010年以来飞速增长，年均增幅高达近36%，截至2015年，市场规模已达到2410亿元。

2.2健康保险产业链

2.3数据智能技术赋能的健康保险公司新商业模式

1）保险公司为客户提供免费的保险计划或健康测试，参与到客户的健康管理中；

2）移动端健康特约医疗服务：健康保险提供商为用户配制专业、客户专属的护理指导小组和护士团队，让用户使用手机完成所有个性化护理与健康保险理赔；

3）风险共享社区P2P保险：成员投入一定的资金加入一个互助社群，按照“一人患病，众人均摊”的规则获得医疗资金，中低收入群体也能够轻松承担并获得抵御风险的能力；

4）移动小额保险涵盖短期小病或小型长期健康保险的健康保险计划；

5）面向B端保险机构的风险欺诈防范及理赔技术平台；

6）允许用户在移动应用程序的帮助下根据需求定制的健康计划；

7）保险公司在财务上与医疗服务提供者医院保持一致，并分享降低医疗成本的利润；

8）提供健康保险模型API，聚集用户重要数据并成为数据提供商；

9）全科医生提供初级护理模式，每月收取固定费用，简化医生支付工作与用户就医流程。

三、健康保险服务流程

四、健康保险细分应用场景及代表机构

五、健康保险代表数据智能技术应用产品/解决方案

妙健康——智能核保系统（妙保）：基于自研的医学模型，通过疾病风险评估与入保规则进行匹配，获得核保结果，输入体检报告数据和生活方式数据，输出核保结论和未来风险分析；并以用户画像系统为切入点，将健康档案信息数据指标化，提供多维度、多指标的交叉分析能力，可通过用户分群、标签进行查询，帮助保险机构实现多维自助分析BI可视化。

健易保——用药保险：包括用药保障、用药报销、按疗效付费和管理式保险。用药保障（MSP）：为在用药患者提供疾病进展、并发症保险,通过保额累积,提高患者用药依从性；用药报销 (MCP)：通过保险手段，为患者降低自费部分的经济负担，改善单药/联合或序贯治疗用药的支付能力；按疗效付费 (PFC)：通过商业保险重新给治疗方案和药品制定价格和支付方式,为医生和患者增强使用信心；管理式保险 (MHP)：为在用药患者提供收费式慢性病专项保险，包含并发症保障及药品报销，通过智慧健康管理手段，教育消费者遵医嘱用药，规范用药。

阳光保险、慈铭体检——阳光健康随e保重疾险：该产品采用客户授权、数据加密的方式，通过健康评估分值进行风险评估，客户在查询体检报告时，通过授权可得到自己的健康评估结果，如果健康状况良好，可以直接以更优惠的价格在线购买最高100万基本保额的重疾险，客户可随自己的实际需求意愿任意选择保障方案。整个过程，不会有任何人工介入，不会接触到客户体检报告信息，严格保护客户个人隐私。

平安——萌宠医疗险：该产品保险期为1年，保障范围包括对于宠物的骨骼脱臼、消化道异物、烧伤、咬伤等38项医疗风险，可以在指定的多个连锁宠物医院定点治疗和理赔，1-8岁的宠物犬或猫都可以投保。投保时，用户只需上传宠物正面照片，便可在线完成一系列投保流程。照片上传后，系统会根据宠物鼻尖、眼角、嘴角等9个关键点定位出脸部关键点区域，再通过基于机器深度学习构建出的深度图像分析模型，提取出宠物脸部关键点区域内的深度特征，宠物特征数据汇入后台数据库，便可为该萌宠生成一张专属于它的身份证。

华数康——医保智能审核监控系统（HCS）：这是一款基于临床知识库、医保知识库和自动分析算法引擎为一体设计的医保智能审核监控系统，用来辅助医保经办机构进行医保费用智能审核与监控，辅助医疗机构进行费用控制与绩效管理。HCS针对医保费用结算的事前、事中和事后，应用医保费用审核的相关规则对医保结算单据进行全面自动扫描、审核，查找和提示违规单据，提交人工重点审核，并对审核结果进行统计分析，并且为完善信用体系建立了完备的医师诚信库和参保人诚信库等数据库。

六、健康保险领域智能化发展趋势

产业

1. TPA科技公司发展迅速，提供智能理赔和理赔管理服务。

2. 在线互联网保险公司快速发展，实现保险业务线上化。

技术

1. 计算机视觉技术用于宠物保险，简化宠物投保过程。

2. 数据挖掘技术用于保险精算，提升预测模型精度。

3. 机器学习用于智能核保，提取高维风险预测特征。

应用

1. 智能保险客服机器人自动化问答，解决保险过程基础问题。

2. PBM与医药电子商务结合，提高医保控费效率。

3. 保险公司免费提供可穿戴设备，促进被保人健康水平。

4. 反欺诈模型降低人工审核成本，提升理赔自动化程度。

* 本文为「智周」系列报告「核心版」，相应「深度版」的推出计划将在后续公布，敬请大家关注。针对「健康保险中数据智能技术的应用现状及趋势展望」这一主题，有哪些方向或主题，你希望在报告深度版中读到更详细的阐述与分析，欢迎留言，这将成为我们制作报告深度版的重要参考。

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